FAQ
zur Abrechnung der speziellen sektorengleichen Vergütungen nach § 115f SGB V – „Hybrid-DRG“
Die Hybrid DRG ist eine neue Vergütungssystematik für medizinische Leistungen, bei denen Krankenhäusern und Vertragsarztpraxen spezielle Fallpauschalen gezahlt werden. DRG steht dabei für „diagnosis-related groups“ (deutsch „diagnosebezogene Fallgruppen“). Hybrid bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Pauschale sowohl von ambulanten als auch von stationären Leistungserbringenden abgerechnet werden kann (sog. sektorengleiche oder sektorenübergreifende Vergütung). Somit können Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Krankenhäuser ab 2024 für ausgewählte Leistungen die gleiche Vergütung erhalten. Welche Leistungen das sind, ist in einem speziellen Katalog der Hybrid-DRG-Verordnung definiert.
Ziel der Hybrid-DRG ist es, die Ambulantisierung von Behandlungen zu fördern und Ressourcen effizienter zu nutzen. Sie umfasst verschiedene operative Leistungen, die in einem speziellen Katalog definiert sind. Die Abrechnung erfolgt mithilfe eines sogenannten "Groupers", einer Software zur Zuordnung der Fallgruppen basierend auf z.B. Diagnosen und Prozeduren.
Eine Hybrid-DRG-Pauschale umfasst alle mit einem Eingriff verbundenen Leistungen wie Untersuchungen, Behandlungen, Sachkosten und perioperative Maßnahmen, die in der durchführenden Einrichtung anfallen.
Die Abrechnung erfolgt einmalig pro Fall und deckt den gesamten Behandlungsprozess ab – von der Operationsvorbereitung bis zur postoperativen Überwachung. Eine zusätzliche Abrechnung von Sachkosten oder anderen Leistungen außerhalb der Pauschale ist nicht möglich.
Momentan umfasst der Katalog 22 DRGs und 583 OPS-Codes. Abrechenbar sind aktuell Leistungen aus den Fachbereichen: Chirurgie, Urologie, Orthopädie, Gynäkologie und Gastroenterologie. Der Katalog wird jährlich um neue Hybrid-DRG und OPS-Codes erweitert. Es ist darüber hinaus zu erwarten, dass künftig weitere Fachbereiche hinzukommen.
Die Höhe der jeweiligen Fallpauschalen liegt zwischen dem Niveau des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) für ambulante Leistungen und dem Niveau für stationäre, diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG).
Die Hybrid-DRG-Pauschale deckt alle Aufwände ab, die mit einer der im Katalog enthaltenen Leistungen im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung in der Einrichtung stattfinden. Die Leistung beginnt mit den Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung, jeweils in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird. Die Abrechnung erfolgt immer nur einmal – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringer beteiligt waren. Auch die entsprechenden Sachkosten sind in der Pauschale enthalten.
• Bestimmte Hernieneingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Eingriffe bei Analfisteln
• Eingriffe am Hoden
• ERCP/Endoskopien Galle/Pankreas
Es können folgende ärztliche Leistungserbringer nach § 115f SGB V die Hybrid-DRG abrechnen:
- für die vertragsärztliche Versorgung zugelassene Ärztinnen und Ärzte,
- zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie
- ermächtigte Ärztinnen und Ärzte und ermächtigte Einrichtungen.
Es gelten die Voraussetzungen nach § 115b Absatz 1 SGB V, insbesondere der Facharztstandard und die Einhaltung der Qualitätssicherungsmaßnahmen.
Die Gebühr für die Abrechnung der Hybrid-DRG gegenüber den Krankenkassen und das Zahlungsmanagement beträgt: 2,25% (zzgl. USt.) = 2,68% brutto.
Achtung: Für Ärztinnen und Ärzte, die Mitglied eines Berufsverbandes sind, welcher Mitglied im Spitzenverband Fachärztinnen und Fachärzte Deutschland SpiFa e.V. ist und eine entsprechende Kooperation mit der Sanakey Contract GmbH hat, gelten vergünstigte Sonderkonditionen:
In dem Fall beträgt die Pauschale nur 1,75% (zzgl. USt.) = 2,08% brutto.
Aktuell bieten wir diese Konditionen für folgende Berufsverbände an:
- Berufsverband niedergelassener Chirurgen e.V. (BNC)
- Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (BVOU)
- Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e. V. (BVHNO)
- Bundesverband Ambulantes Operieren e.V. (BAO)
- Berufsverband der Deutschen Urologie e.V. (BvDU)
Der entsprechende Gutschein-Code wird Ihnen von Ihrem Berufsverband bereitgestellt. Ggf. finden Sie diesen im Mitgliederbereich der jeweiligen Verbandswebseite oder er wurde Ihnen per Newsletter bzw. E-Mail mitgeteilt. Im Zweifelsfall können Sie diesen auch direkt bei Ihrem Berufsverband erfragen.
Die von Ihnen erfassten und zur Abrechnung freigegebenen Leistungen werden in der Regel täglich automatisch an die Krankenkassen übermittelt.
Das Zahlungsziel der Krankenkassen beträgt 21 Tage ab Eingang der Abrechnungsdaten bei der Kasse.
Die Vergütung wird nach Zahlungseingang durch die Krankenkasse wöchentlich, in der Regel immer freitags an Sie ausgeschüttet.
Die Sanakey Contract GmbH hat gemeinsam mit dem PVS Verband und der PVS Spektrum, eine volldigitale webbasierte Abrechnungslösung im Sanakey-Portal entwickelt.
Im Sanakey-Portal können die Leistungen bequem und übersichtlich dokumentiert werden. Die Zuordnung Ihrer dokumentierten Leistungen (OPS-Codes) zu einer Hybrid-DRG erfolgt über einen entsprechenden Grouping-Algorithmus. Sie benötigen keinen separaten Grouper.
Die PVS Spektrum als erfahrener und kompetenter Partner übernimmt als operativer Abrechnungsdienstleister das gesamte Zahlungsmanagement.
Für die Nutzung des Sanakey-Portals und des inkludierten Groupers entstehen keine zusätzlichen Kosten.
Sollten Sie noch kein Benutzerkonto im Sanakey-Portal registriert haben können Sie dies einfach selbst einrichten. Nutzen Sie dazu bitte einen aktuellen Webbrowser, öffnen die Seite www.sanakey-portal.de und wählen dort den Punkt „Neues Benutzerkonto“. Anschließend werden die notwendigen Stammdaten abgefragt und das Konto automatisch eingerichtet.
Beim ersten Login finden Sie auf der Übersicht das Menü „Hybrid-DRG“. Dort können Sie den elektronischen Vertragsabschluss-Prozess starten. Nach Zustimmung zum Abrechnungsvertrag können Sie direkt starten und Ihre Patientenfälle erfassen und abrechnen.
Technischen Support zum Sanakey-Portal bekommen Sie unter:
030 – 3100 78 999 oder per E-Mail an service@sanakey-portal.de
Ja, eine entsprechende Einwilligung der Patienten ist aufgrund Datenschutzrechtlicher Vorgaben notwendig. Die EWE muss nicht an uns übermittelt werden, es reicht aus, wenn diese in Ihrer Praxis dokumentiert wird.
Wir stellen Ihnen natürlich eine rechtssichere Vorlage zur Verfügung. Diese kann im Sanakey-Portal unter dem Menü „Dokumente & Verträge“ abgerufen werden.
Sie legen im Sanakey-Portal die Vergütungsanteile für die beteiligten Leistungserbringer fest und wir übernehmen für Sie die direkte Auszahlung. Mit diesem Service reduzieren wir Ihren Verwaltungsaufwand, zusätzliche Kosten entstehen Ihnen dadurch nicht.
Sie können festlegen, welche weiteren mitbehandelnden Kolleginnen und Kollegen einen von Ihnen festgelegten Vergütungsanteil erhalten sollen. Grundsätzlich lässt sich die Vergütung entweder unter Angabe eines pauschalen Euro-Werts, oder unter Angabe eines prozentualen Werts festlegen.
Das Splitting kann für alle NEU erfassten Patientenfälle bzw. neu generierte Hybrid-DRG festgelegt werden. Bereits abgerechnete Fälle können leider nicht mehr bearbeitet werden.
Die Aufteilung kann vollkommen flexibel von Ihnen festgelegt werden, Sie haben mehrere Möglichkeiten der Aufteilung:
- Sie können die Aufteilung „global“ festlegen, d.h. alle abgerechneten Fälle werden gleichermaßen aufgeteilt.
- Sie können die Aufteilung für jede einzelne Hybrid-DRG Ziffer festlegen, d.h. alle Hybrid-DRG mit der gleichen Ziffer (z.B. J09N) werden gleichermaßen aufgeteilt.
- Sie können die Aufteilung auch für jeden einzelnen Abrechnungs-/Patientenfall ganz individuell einrichten.
ACHTUNG! Bitte beachten Sie folgende wichtige Hinweise:
- Sie hinterlegen nur die Zahlungsempfängerdaten der mitbehandelnden Kolleginnen und Kollegen,
Sie brauchen sich selbst NICHT als weiteren Zahlungsempfänger erfassen! - Bitte achten Sie darauf, dass die Kontakt- und Bankdaten der Zahlungsempfänger korrekt erfasst werden. Die Vergütungsanteile werden automatisch an diese überwiesen, wir haften nicht für fehlerhaft erfasste Daten
Die Auszahlung Ihrer Vergütung und der Vergütungsanteile der weiteren Zahlungsempfänger erfolgt wie gewohnt im regelmäßigen Turnus, immer am Freitag nach Zahlungseingang der Kostenträger.
Für Rückfragen zur Abrechnung und zur Einrichtung des Splittings steht Ihnen der Support der Sanakey Contract GmbH gerne zur Verfügung.